一、项目背景：2018年我院全面导入JCI，JCI推荐使用管理工具,对风险评估进行前瞻性、系统性分析来提高质量安全；“防范与减少患者跌倒事件发生”作为患者十大安全目标之一；跌倒是我国伤害死亡的第四位原因。 二、实施过程：组建团队、调查事件与确认问题，还原事件经过，确认问题，柏拉图、鱼骨图原因分析，拟定活动计划，制定改进对策，建立三级跌倒风险网格管理体系，检查改进效果。 三、项目成果：入院患者跌倒风险评估率、健康教育落实率、评估正确率都提升；跌倒发生率、伤害率都下降；预防跌倒/坠床集束化管理指引；两项市级科研项目；全国品管大赛优秀奖。

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