随着人口老龄化的加速和慢性病的高发，由误吸带来的严重医疗安全事件已引起全球医疗界的关注，亦是护理管理者重视的患者安全隐患。目前误吸的预防仅限于某疾病人群或证据总结，尚未形成一系列的住院患者防误吸管理策略群。本案例在澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心发布的预防吸入性肺炎及美国重症护理学会(AACN)的成人误吸防治的证据总结基础上，制定并实施一系列的住院患者误吸防控管理措施，如误吸防范管理应知应会、风险评估及告知表单、高危预警电子标识、三级质控流程等，将误吸风险评估与防范措施进行有效整合，提高住院患者误吸防控效果，探索适合我国国情的误吸安全管理策略，并为误吸预防规则的修订提供参考与借鉴。

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