基于精益六西格玛管理降低门诊踪近给药错误率
提交医院：台州恩泽医疗中心（集团）
案例详情
根据2019年运营结果确定的年度优先关注区域30项，其中用药安全排在前六。在2019年不良事件报告中，给药错误事件63起，造成一定后果28起，其中75%以上是可以预防的。给药差错不良事件直接影响患者健康，增加医疗费用负担，严重者可导致死亡。回顾2019年10-12月踪近给药差错处方总计达4385张，占总处方数比例9.77‰，日均踪近给药差错处方数47.3张。项目组运用精益六西格玛管理方法，采用Pareto图、因果矩阵、潜在失效模式及后果分析等质量工具，对门诊踪近给药错误流程能力及关键原因进行分析，制定出相应的改进措施及控制计划，并对改进前后门诊踪近给药错误率进行分析。
