实施不良事件报告对减少不良事件，倡导从错误中学习，通过改善医疗流程缺陷，阻断可能构成患者利益损害的路径。医院患者安全文化与预防医疗事故发生、减少负性事件的发生率有直接的联系。 台州恩泽医疗中心（集团）（以下简称“中心”）于2005年实施警讯事件报告制度，2009年基于中心质量发展战略，建立医疗安全（不良）事件报告系统（AERS）。通过对上报不良事件汇总系统分析，针对安全评估及调查中获得的信息，以问题为导向，围绕物质文化-制度文化-精神文化洋葱模型[8] ，运用六西格玛、A3、1+3质量改进模式，负性事件同行评议等科学解决问题的方法，发展和实施质量和安全系统性改进，构建患者安全文化。

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