个案管理作为一种慢性病管理的新型模式，在糖尿病患者的长期照护中取得了明显的效果。我科建立了以个案管理师为主导的多学科协作团队，并在前期个案管理临床实践的基础上，构建了基于时机理论的2型糖尿病个案管理模式。本案例将时机理论的“五个阶段”与个案管理的“三个阶段、五个步骤”紧密结合，针对患者不同疾病阶段的需求给予有重点的满足，实施有计划、有反馈、多元化延续性的护理服务。建立互联网+“医护患三位一体一中心”的信息化随访体系，实现院内院外持续化、线上线下个体化的管理。该模式经过实践证明在促进患者康复、降低医疗成本、减少住院天数、改善医疗品质、提升患者满意度等方面发挥了重要作用，体现了个案管理的独特价值。

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