心力衰竭是心血管常见病，有高再住院率、高死亡率、高住院费用、低生存质量的特点。本课题针对心衰患者对疾病认知及康复意识进行了调查，发现心衰患者普遍对于疾病认识不足，自我管理不到位。有鉴于此，本课题以提高患者对心衰的自我管理能力为宗旨，构建医院-社区-家庭心衰患者联合管理模式，从而实现对心衰患者从门诊、住院期间到出院后长期的治疗指导和管理。通过开展管理实践，成效明显，患者对疾病的认知和自我管理水平显著提升，30天再住院率显著下降，提高了患者生存质量，融洽了医患关系，提升了医疗团队的专业及健康教育水平，服务了各民族心衰患者。

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