人们对医疗卫生服务要求的日益提高，传统的片段式、分散式的医疗模式已不能满足当今需要。患者的医疗护理服务不再仅仅局限于住院期间，出院后的康复问题和慢病管理问题日益凸显。此外，随着国家分级诊疗政策的推进，如何畅通双向转诊、实现互联互通，也是当前亟待解决的问题。为此，湘雅医院以为患者提供覆盖院前、院中、院后的分类分级持续性健康照护为目标，探索构建了符合我国国情的全病程管理模式。以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、管理人员）管理的模式，从院前准备、出院计划、双向转诊、院后追踪随访到远程健康管理等环节，实现全程个案追踪，提高患者自我健康管理能力，降低非计划再入院率，节约医疗费用支出。

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