医改后随着对药品处方限量的严格规定，越来越多的患者会用到分包装药品。药房利用全自动摆药机对一些大包装药品进行分装，以满足临床需求。 为了加强对分装药品的规范性管理，药房梳理了分装药品的全流程。严格把控分装药品的制作源头，通过引入医疗失效模式和效应分析法，评估分装和调剂分装药品全流程中的潜在失效模式及失效后果，进而分析整改措施并实施，以预防失效模式的再次发生。将实施前后失效模式RPN值进行配对t检验。影响分装药品错误发生的失效模式RPN值下降60%，P=0.0002，差异具有统计学意义（P<0.05）。 通过医疗失效模式及效应分析法的运用，有效预防分装药品错误的发生，确保患者用药安全。

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