慢性病导致的死亡占总死亡人数的88%，严重危害人民健康。常熟市慢病管理的现状呈现 “二高一低”现象，即老龄化程度高、慢性病高发、基层慢病管理能力弱。因此，我们思考如何在医共体框架下，整合优质医疗资源，探索慢病管理新路径，推进分级诊疗 ！2019年6月，组建2个专科联盟——心脑血管病和COPD防治中心，创新建立了全科+专科的慢病健康管理新模式，从高危筛查、规范治疗、教育督导、随访管理实行全流程闭环管理。项目运行2年来取得了明显成效，慢病签约数、管理率和控制率同比大幅提升，多个品牌项目获奖。慢病管理全流程，城乡协同无缝隙！成为医共体框架下慢病管理探索中可复制、可推广的一种模式。

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